Больничный по ДМС: как оформить, есть ли ограничения и чем он отличается от ОМС

Обладатели полиса добровольного медицинского страхования тоже могут оформить больничный. Медклиники предоставляют такую услугу, но с некоторыми ограничениями. Подробности рассказало АСН.

Процедура оформления больничного по ДМС

Чтобы оформить больничный по ДМС, клиника должна быть подключена к программе добровольного медстрахования. В противном случае справка может быть выдана только по полису ОМС. Оформлением справок занимается терапевт.

Выдача листа нетрудоспособности возможна только в электронном формате. При этом документ оформляется в день обращения, а данные передаются работодателю в электронном виде.

Документы, необходимые для клиники и работодателя

Для оформления больничного по ДМС требуется минимум документов: паспорт, СНИЛС и номер полиса ДМС. Приносить их с собой не нужно — достаточно подать заявку онлайн, а бухгалтерия работодателя передаст сведения застрахованного лица в клинику.

Особенности оплаты больничного листа по ДМС

Поскольку визит к врачу является страховым случаем, все расходы на оплату больничного компенсирует страховая компания.

Порядок возмещения расходов:

• Застрахованный получает медицинскую услугу.
• Клиника передает сведения в страховую компанию.
• Страховщик компенсирует затраты на лечение.

Во время больничного страхователь получает выплаты в зависимости от стажа работы:

• Менее полугода: выплата не превышает суммы МРОТ в регионе регистрации.
• От 6 до 60 месяцев: до 60% от зарплаты.
• От 5 до 8 лет: до 80% от зарплаты.
• 8 лет и более: 100% от зарплаты.

Различия между больничным по ДМС и ОМС

Для работника разница между больничными по полисам ДМС и ОМС незначительна — размеры компенсаций примерно одинаковы. Исключение составляют сложные заболевания, которые не подпадают под добровольную страховку. В таких случаях расходы на лечение не компенсируются полисом ДМС и помощь можно получить только по ОМС.

Закрытие больничного листа по ДМС

При оформлении больничного по ОМС закрытие листка нетрудоспособности возможно в любой клинике РФ. В случае ДМС страховые услуги предоставляются только в медицинских учреждениях, указанных в полисе. Закрывать больничный можно также в тех клиниках, которые включены в программу ДМС.

В 2023 году некоторые страховщики предлагают услугу дистанционного оформления больничных листов. Эта опция доступна только при несложных заболеваниях, например ОРВИ.

Отказ в оформлении больничного листа по ДМС

В редких случаях клиника отказывает в выдаче больничного листа по ДМС. Это возможно, если:

• страхователь некорректно оформил документы;
• полис просрочен;
• условия страхования изменились;
• клиника прекратила сотрудничать со страховщиком;
• данные о болезни, зафиксированные врачом, не дошли до страховой организации;
• застрахованное лицо меняло документы и в организациях нет актуальной информации о новых бумагах клиента.

Бывает, что установленный врачом диагноз не входит в список доступных страховых случаев. В таком случае оформление больничного также недоступно, но можно обратиться в бесплатные медклиники по полису ОМС.

Ранее эксперты по туризму рассказали, когда алкогольное опьянение не станет поводом для отказа в страховой выплате.