Директор Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, главный торакальный хирург Российской Федерации Петр Яблонский отвечает на вопросы главного редактора "Правды.Ру" Инны Новиковой о том, почему короанвирус поражает именно легкие, какие пациенты переносят заболевание без симптомов и кто находится в группе риска?
— Почему вирусная пневмония? Почему страдают именно легкие? Почему такие тяжелые последствия?
— Самое трудное в медицине — простые вопросы. Ответов на них, как правило, нет. Уверенно судить о патогенезе этой болезни сегодня, наверное, мы не можем.
Единственное, что мы знаем доподлинно: происходит отек легкого. Он называется острый респираторный дистресс-синдром, который сопровождается скоплением жидкости в альвеолах (это дышащая поверхность легких), и они перестают насыщать кровь кислородом.
Существует гемоглобиновая версия всех этих повреждений. Она, конечно, тоже пока не доказана и звучит, скорее, как версия о том, что в результате очень сложного взаимодействия вируса и гемоглобина происходит повреждение транспортной части гемоглобина, который блокируется. Может быть, плохая аналогия, но понятная: как отравление угарным газом. Только в отличие от того, что угарный газ связывается с кислородом, и образуется оксигемоглобин, и таким образом закрывается доступ кислородной молекулы к гемоглобиновому транспорту, в данном случае не происходит взаимодействия вообще. Гемоглобин блокируется.
По сути происходит нарушение транспортной системы кислорода. И собственно, применение гелия, как одного из инертных газов в этой ситуации в какой-то мере может объяснять этот патогенез.
Но в любом случае самым трудным для врачей сегодня является лечение дыхательной недостаточности. С этим синдромом и борются сегодня наши инфекционисты, пульмонологи, реаниматологи по всей стране. Мы имеем один из механизмов дыхательной недостаточности.
— У кого возникает эта недостаточность? Почему кто-то переносит ее бессимптомно, а у кого-то это очень тяжелые формы?
— Это вторая загадка. Действительно статистика говорит о том, что порядка 80% инфицированных переносят болезнь в легкой форме.
Есть еще более оригинальная версия, что так называемые кишечные формы этого гриппа дают наиболее устойчивый, длительный иммунитет и протекают наиболее легко. И тот фекально-оральный путь заражения, о котором тоже нам говорят, почему надо мыть руки и прочее, что он самый благоприятный для пациента (если можно говорить о благоприятности заражения этой инфекцией), нежели дыхательный путь заражения.
Дыхательные пути совершенно не готовы к борьбе с этой новой для организма инфекцией. Говорить, почему 20%, а на самом деле 5%, оказываются столь уязвимыми, мы пока не можем.
Единственное, что надо констатировать уже сегодня, что более молодых пациентов у нас не меньше, чем пожилых. Может быть, это связано с тем, что структура активного населения, совершенно понятно, другая. Чаще в контакте оказываются люди работающие, социально активные. С другой стороны, это свидетельствует о том, что для вируса мы все равны.
— Нельзя говорить, что инфицированные это диабетики, астматики, аллергики, онкобольные, кардиобольные, люди с ослабленным иммунитетом?
— Слишком разные категории пациентов вы перечислили. Их достаточно трудно обсуждать. Если принять во внимание, что основным катастрофическим моментом являются так называемые цитокиновые взрывы, это объяснение того, почему люди буквально на глазах ухудшаются… Я беседовал с пульмонологами из Италии, Германии. Они говорят, что буквально в течение приема у врача оно ухудшается и на глазах уходит. Надо интубировать в течение 5-7 минут. Это действительно феномен, который требует своего объяснения. Но это не проясняет механизм этого состояния. Поэтому, наверное, вопросов будет больше, чем ответов на эти вопросы.
— Какие методы лечения сейчас есть?
Эти больные нуждаются в кислороде. У нас практически все палаты имеют подводку кислорода.
Мы обязаны проводить антибиотики. Тем более что по протоколу любой больной, которому проводится инвазивная вентиляция, который интубирован, должен получать в профилактическом аспекте некие антибактериальные препараты. Они очень жестко отрегулированы нашими протоколами, стандартами и национальными клиническими рекомендациями. Конечно, противовирусные препараты.
Хотя на сегодняшний день убедительных данных об эффективности этих препаратов нет, но мы назначаем калетру и другие противовирусные препараты, которые себя зарекомендовали при SARS-1, птичьем гриппе, при свином гриппе и так далее.
По мнению американских врачей, лечение COVID сегодня не определено. Что касается гидроксихлорохина (плаквенил), это, кстати, препарат, эффективность которого была замечена эмпирически. Может быть, косвенно подтвердила гемоглобиновую версию повреждения транспорта кислорода в организме, потому что плаквенил действует на гемоглобиновую составляющую при малярии, не позволяя вирусу проникать в гемоглобин и, таким образом, защищая организм.
Схема гидроксихлорохин и азитромицин является одной из рекомендованных схем для лечения. Вышло уже пять временных рекомендаций по этому поводу. Наверняка они будут обновляться.
И, может быть, самое главное. Все-таки определяет всегда врач, который видит конкретного пациента, потому что не существует схемы лечения вообще, как не существует некоего абстрактного, стандартного пациента.
Это всегда очень конкретный человек со своими сопутствующими заболеваниями, со своим иммунным фоном. Если вернуться к вашему вопросу о больных после химиотерапии, с иммуносупрессией, то тут может быть две точки зрения. Если убивает больных так называемый цитокиновый взрыв, то именно у ослабленных больных вероятность его возникновения будет меньше. То есть пациенты после химиотерапии, с ослабленным иммунитетом, у них нет сил выдать цитокиновую бурю, которая разрывает все защитные механизмы.
Врачи знают много исторических параллелей. У Николая Ивановича Пирогова была группа студентов. Двое из них заболели туберкулезом. Один был чахлый и выжил. А другой был атлет, но умер от скоротечной чахотки, как в ту пору называлась эта болезнь. Это к вопросу о том, что гиперергическая реакция на новую инфекцию может быть тем основным механизмом, который приводит к летальным исходам.
Беседовала Инна Новикова
К публикации подготовил Игорь Буккер